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FECUNDACIÓN IN VITRO E INYECCION INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

La fecundación in vitro (FIV) se ideo como técnica para tratar la infertilidad causada por obstrucción o daño tubarico. Con los años, la FIV se ha convertido en la técnica más utilizada en reproducción asistida tratando también otras causas de infertilidad, incluyendo a pacientes que no han logrado embarazo con otras técnicas como la inseminación artificial (IA).
La FIV consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienza con la hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas exógenas, seguida de la recuperación de los ovocitos de los ovarios bajo ecografía transvaginal, fecundación en el laboratorio y transferencia transcervical del embrión/embriones al útero.
Además de la FIV, se ha desarrollado la micro inyección intracitoplasmatica de espermatozoides (ICSI), técnica que surgió inicialmente para hacer posible la FIV en los casos de factor masculino severo.
CRONOLOGÍA DE LA FIV
El 27 de julio de 1978 nació en Cambridge el primer bebe probeta Louise Joy
Brown por medio de una técnica de fertilización in vitro y transferencia embrionaria. Este éxito fue el resultado del trabajo realizado por Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, que lograron fertilizar un ovulo humano en un laboratorio y lo transfirieron al útero de la madre.
Gianpiero Palermo desarrolla en 1992 la micro inyección intracitoplasmatica de espermatozoides consiguiendo los primeros embarazos con esta técnica en parejas con factor masculino severo y sin éxito tras haber realizado FIV.
PROCEDIMIENTO DE LA FIV
a. Estimulación ovárica. Existen numerosas pautas para la FIV.
Habitualmente combinan la supresión hipofisaria con agonistas de la GNRH con la estimulación ovárica producida por la administración de gonadotropinas. El régimen de estimulación seleccionado para una mujer debe estar basado en la edad, la respuesta a estimulaciones previas y la reserva ovárica. La finalidad de la estimulación ovárica en la FIV, es recolectar un número adecuado de ovocitos maduros con el menor riesgo para la paciente.
b. Recuperación de ovocitos. Cuando tras la estimulación, el tamaño de los folículos ováricos alcanza los 17-21 mm se procede a desencadenar la ovulación mediante la hormona gonadotropina ovárica (HCG). La recuperación suele realizarse a las 36 horas después de la administración de HCG. La técnica habitual es la aspiración de ovocitos guiada por ecografía transvaginal (punción ecoguiada) bajo analgesia locorregional.
El líquido folicular es trasladado al laboratorio de reproducción asistida donde se realiza la identificación de los complejos cumulo-corona-ovocito.
c. Maduración de ovocitos.
d. Fecundación.
Fecundación in vitro. Cada ovocito se incuba con 50000-100000 espermatozoides móviles durante un periodo de 12-18 horas a 37o. A las 18 horas se evalúan los ovocitos en busca de signos de fecundación.
Inyección intracitoplasmatica de espermatozoides (ICSI). Cada ovocito es microinyectado con un espermatozoide. Para ello, se inmoviliza un único espermatozoide seleccionado comprimiendo la cola con una pipeta. La pipeta perfora la zona pelucida y el olema, inyectando el espermatozoide directamente en el ovoplasma.
e. Transferencia embrionaria. Suele realizarse a los 2-3 días de la recuperación y fecundación de los ovocitos y se transfiere el embrión/embriones de mayor calidad. Consiste en la introducción intrauterina del embrión/embriones a través del canal cervical mediante una cánula. Puede realizarse bajo guía ecográfica o mediante una técnica ciega con la ayuda de una guía en la cánula. Los embriones sobrantes se crioconservan.
f. Apoyo de la fase lútea. Se administra progesterona por vía vaginal hasta la semana 12 de gestación o hasta la siguiente menstruación.
INDICACIONES DE LA FIV1
1. Factor tubárico: La FIV se desarrollo inicialmente como medio para superar la esterilidad de causa tubarica. Se estima que supone el 14% de los problemas de esterilidad en la mujer. Dentro del factor tubarico nos encontramos con la obstrucción por adherencias secundarias a infección, endometriosis moderada o grave y cirugía pélvica previa (como la ligadura tubarica).
Uno de los factores más claros de esterilidad es la presencia de un hidrosalpinx. A estas pacientes, previo al ciclo de FIV, se les debe realizar tratamiento quirúrgico  puesto que hay evidencia científica que demuestra una tasa de embarazo menor en pacientes con hidrosalpinx, que en aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectomia o ligadura proximal, siendo ambas igualmente eficaces.
2. Endometriosis: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad podría reducir la fertilidad son: la distorsión anatómica de los anejos, la interferencia en el desarrollo de los ovocitos o embriogenesis y la disminución de la receptividad endometrial. El tratamiento quirúrgico de la endometriosis en mujeres infértiles asintomáticas es controvertido, ya que la cirugía provoca un daño ovárico con descenso de la reserva folicular. Podría resumirse que en pacientes con endometriosis asintomáticas se procederá directamente a la FIV mientras que si presentan síntomas, se realizara quistectomia por LPS.
3. Fracaso de la IA: El fracaso se produce en más del 50% de las parejas sometidas a esta técnica. Se admite que fracasados 4 tratamientos mediante IA, es legítimo indicar la FIV. Se han descrito en torno a un 8% de tasas de fallo de la FIV tras el fracaso de la IA, por ello algunos autores para paliarlo recomiendan la realización de ICSI.
4. Factor masculino2: Existen evidencias según las cuales es necesaria la existencia de al menos 5 millones de espermatozoides móviles progresivos para que la producción de un embarazo tras inseminación artificial no sea absolutamente casual. Por ello, es legítimo indicar una FIV/ICSI cuando el valor del  conteo espermático es inferior a 5 millones tras capacitación sin factor inmunológico.
5. Esterilidad idiopática: Es un diagnóstico de exclusión, tras descartar otras causas y al obtener un estudio básico de esterilidad normal. Afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Cabe la posibilidad de hacer un diagnóstico etiológico de la esterilidad tras la realización de un ciclo de FIV (fallo de fertilización) y previos fracasos de la IA.
INDICACIONES DE ICSI
En la ICSI se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma tras la decumulacion del ovocito, por lo que sería de utilidad en la esterilidad por factor masculino severo ya sea con un recuento espermático inferior a 5 millones/ml (oligozoospermia), motilidad progresiva menor del 5% (astenozoospermia) o menos de un 4% de formas normales (teratozoospermia). La ICSI también es la técnica de elección en caso de usar espermatozoides recuperados mediante cirugía (biopsia testicular) puesto que el número de espermatozoides maduros es generalmente limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay antecedentes de fracaso de la FIV convencional.
Teniendo en cuenta que algunas formas de esterilidad masculina tienen un componente genético, es lógica la preocupación sobre el riesgo de transmitir alteraciones genéticas a la descendencia. El porcentaje de anomalías cromosómicas detectadas por diagnóstico prenatal tras la ICSI es superior al esperado. El cariotipo permite detectar anomalías cromosomicas en un 15% de los varones azoospermicos y en un 7% de las astenospermias severas.
Además, en un 3-15% de pacientes oligo y azoospermicos, se han encontrado microdelecciones a nivel del cromosoma Y que se pueden transmitir de padres a hijos. Actualmente estas mutaciones se pueden transmitir a generaciones futuras via ICSI. Por lo tanto el cariotipo sería una prueba básica antes de incluir a las parejas en un programa de ICSI por factor masculino
En la actualidad, en la mayoría de centros de reproducción la ICSI es la técnica de elección, sustituyendo a la FIV convencional, por lo que las indicaciones serian las mismas para FIV que para ICSI.
INDICACIONES DE LA FIV EN AUSENCIA DE ESTERILIDAD
La FIV también resulta útil para ayudar a parejas a conseguir una descendencia sana, como es el caso de parejas portadoras de trastornos genéticos y parejas serodiscordantes.
Diagnóstico genético preimplantacional (DGP): Consiste en el análisis genético de los embriones obtenidos mediante ICSI antes de ser transferidos al útero y seleccionar aquel embrión “normal” desde el punto de vista genético. Se utiliza para la determinación del sexo, la determinación de anomalías cromosómicas numéricas (aneuploidias en parejas con abortos de repetición, elevada edad materna o fallos repetidos de implantación) y estructurales (translocaciones e inversiones), así como trastornos genéticos mono génicos (fibrosis quistica, talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El DGP consiste en biopsiar una o dos blastomeras de un embrión para determinar su contenido cromosómico mediante técnicas de hibridación in situ, o analizar su contenido génico mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR). Para ello se realiza una perforación en la zona pelucida del embrión.
Los embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser obtenidos mediante ICSI, no mediante FIV dado que en este último caso puede haber contaminación del ovocito por células de la granulosa o espermatozoides pegados a él.
Preventiva (Preservación de la fertilidad). La crio preservación de embriones/ovocitos puede ser una respuesta para la mujer oncologica antes de ser sometida a un tratamiento que puede afectar a su fertilidad posterior.
CONGELACIÓN DE EMBRIONES3
La congelación tiene como función conservar los embriones que no van a ser transferidos en el ciclo de FIV en fresco, generalmente por disponer de un número de embriones superior al aconsejado para una única transferencia. Con ello se consigue guardar los embriones sobrantes reduciendo el riesgo de embarazo múltiple, y además evita la necesidad de repetir el tratamiento hormonal para conseguir un embarazo posterior. La congelación de embriones también se utiliza en los casos de hiperestimulacion ovárica que desaconseje la transferencia de los embriones en el ciclo en fresco o cuando hay que cancelar la transferencia en fresco por endometrio poco receptivo. La pareja que ha congelado sus embriones para futuros intentos puede decidir donarlos a otras parejas, destinarlos a investigación o solicitar la destrucción de los mismos.
Las técnicas de congelación embrionaria se han incorporado a los programas de FIV con resultados satisfactorios y consigue aumentar el índice de partos vivos tras transferencia.
Mediante la vitrificación (técnica actual de congelación) se disminuyen al máximo los efectos letales que pueden ocurrir durante los procesos de congelación y descongelación. Aquellos embriones que permanecen intactos tras la descongelación tienen el mismo potencial de implantación que los embriones frescos.
FACTORES PRONÓSTICOS DE LA FIV
La probabilidad de éxito de la FIV depende de varios factores, algunos de los cuales no se conocen hasta que el ciclo de tratamiento está en curso (respuesta a la estimulación) o incluso cerca de su finalización (número y calidad de los embriones). Antes de que comience un ciclo de FIV, los indicadores principales del éxito son la edad de la madre, la reserva ovárica, peso de la paciente, la capacidad reproductiva previa y la realización de ciclos previos.
Antes de realizar una FIV/ICSI
Edad materna. Conforme aumenta la edad materna, disminuye la fertilidad y aumenta la incidencia de abortos espontáneos. En un ciclo de FIV, a medida que avanza la edad materna:

  • Disminuye la respuesta a la estimulación con gonadotropinas.
  • Disminuye el número y la calidad de los ovocitos.
  • Disminuye la tasa de fecundación y el número de embriones viables.

Reserva folicular. El número total de ovocitos en cualquier mujer está determinado genéticamente y disminuye de manera irremediable a lo largo de la vida, de aproximadamente 1-2 millones en el momento del parto a unos 500.000 en la pubertad. A partir de los 37 años acontece un descenso sustancial de la reserva ovárica hasta unos 25000 folículos, aunque existe una variabilidad individual en la velocidad con que esto ocurre. En determinadas situaciones, tales como en pacientes oncológicas tratadas con quimio o radioterapia, en aquellas que por decisiones personales o sociales desean posponer su maternidad, se hace necesaria la evaluación precisa de la reserva ovarica.

El marcador de reserva folicular ideal sería aquel capaz de predecir la posibilidad de embarazo tras TRA en aquellas pacientes en que su esterilidad fuese atribuible solo a disminución de reserva ovárica. Los marcadores de los que disponemos son:

  • Determinaciones séricas basales:
    • FSH el día 2o-3o del ciclo >10-15mUI/m.
    • E2 en fase folicular >75 pg/ml; Inhibina B <45 pg/ml.
    • Hormona antimulleriana (HAM).
  • Marcadores ecográficos: se utilizan de rutina antes de una TRA.
    • Contaje de folículos antrales.

Peso corporal: El índice de masa corporal ideal se sitúa entre 19 y 30 antes de iniciar un ciclo de FIV, sus desviaciones afectan al éxito de la FIV5. Numero de ciclos previos. El hecho de repetir varios ciclos de FIV-ICSI no supone una disminución en el número de ovocitos recuperados, sin embargo, al efectuarse los ciclos a edades cada vez más avanzadas, si se observa una disminución en la respuesta ovárica.
Presencia de hidrosalpinx: ejerce un efecto negativo en la FIV. La salpinguectomia por laparoscopia es el tratamiento de elección antes de realizar un ciclo de fertilización in vitro.
Factores tóxicos: tabaco, alcohol, cafeína, estrés
Infecciones sistémicas víricas: VIH, VHB, VHC.
Durante la FIV/ICSI
Morfología y motilidad espermática.
Calidad del laboratorio.
Calidad embrionaria previa a la transferencia. Es el factor predictivo de mayor valor.
No de embriones a transferir, con la finalidad de evitar un embarazo múltiple.
Apoyo de la fase lútea, mejora la tasa de implantación y embarazo.
CAUSAS DE LOS FRACASOS DE LA FIV

  • Ausencia de óvulos durante la punción ovárica
  • Mala calidad de los óvulos obtenidos
  • Respuesta ovárica insuficiente o demasiado elevada a la estimulación hormonal
  • Ausencia de fecundación
  • Fallo en el proceso de la división celular
  • Fracaso en la implantación de los embriones en el útero

PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA FIV. Las más frecuentes son la gestación múltiple y el síndrome de hiperestimulacion ovárica.
Gestación múltiple. La complicación más importante asociada a las TRA es la gestación múltiple, dada su elevada frecuencia y las complicaciones asociadas para los recién nacidos. Los datos del registro sitúan en un 20.8% la tasa de parto múltiple en Europa (partos dobles mas triples tras FIV+ICSI), mientras que en España es de un 23.7% en 2006.
Respecto al embarazo múltiple, la percepción de los pacientes no coincide con la del personal médico, al conseguir en un solo ciclo de tratamiento el número deseado de hijos. Por ello es muy importante explicar con claridad a la pareja las consecuencias adversas maternas y perinatales de la gestación múltiple. En el   de Grobman et al, realizado a 200 parejas que accedían a una TRA, el 67% expresaban inicialmente su deseo de conseguir una gestación gemelar. Este porcentaje descendía tan solo al 50% cuando el profesional les informaba de todas las posibles comunicaciones de los embarazos multiples.
Implicaciones de los embarazos múltiples:
Medicas:

  • Riesgo para los recién nacidos. Aumento de riesgo de CIR, prematuridad (la edad gestacional media de los partos simples son 39 semanas/35 semanas para los gemelos / 33 semanas para los triples y 29 para los cuádruples), mortalidad perinatal (x4 en gemelares y x9 en triples), parálisis cerebral,
  • Riesgo para la madre: pre eclampsia, hemorragia del II y III trimestre,
  • Riesgos de la embrioreduccion selectiva: es una técnica diseñada para disminuir el número de fetos con la finalidad de incrementar la probabilidad de que el embarazo continúe cuando existen 4 o más fetos.

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Es una respuesta anormalmente elevada a la estimulación hormonal. Suele desencadenarse por la administración exógena de HCG en la culminación del ciclo de estimulación ovárica y es auto limitado en ausencia de gestación (su evolución es paralela a los niveles séricos de HCG).
Embarazo ectópico (EE). Se ha señalado una incidencia de EE en los ciclos de FIV del 3-4%, lo que triplica la incidencia en la población general. Factores como el volumen del medio de cultivo, el número de embriones transferidos, el exceso de manipulación uterina o la localización de la cánula en la transferencia pueden aumentar las probabilidades de EE.
Complicaciones de la punción folicular

  • Torsión de ovario. Puede producirse por la rotación del ovario sobre su propio eje inducido por la aguja de punción.
  • Hemorragia intraabdominal. Normalmente es autolimitada.
  • Infección genital por inoculación de flora vaginal arrastrada por la aguja de punción. Por ello se administra antibioterapia profilactica monodosis antes del procedimiento.
  • Gracias a la técnica de FIV/ICSI se consiguieron un 38,6% de embarazos por transferencia. Con la ovodonacion se consiguieron unas tasas muy elevadas de gestación (52,8% por transferencia).

La tasa de partos por ciclo mediante la técnica FIV/ICSI fue del 18,6%, del 12,2% mediante congelación de embriones y del 31,1% mediante ovo donación.
La tasa de embarazo en mujeres de ≤29 anos es elevada (40,4% de embarazos por ciclo), observándose un descenso en la tasa de gestación a partir de los 35 años (27,8%). En los ciclos congelados, la tasa de embarazo se mantiene estable en todas las edades (entre el 20 y el 25% de embarazos por ciclo). En ovodonacion es donde se consigue la tasa más elevada de gestaciones, siendo también estable en todos los grupos de edad (48-53%).
El 75,3% de los partos obtenidos mediante la técnica FIV/ICSI fueron de feto único, en el caso de congelación de embriones el 80,9%, con ovo donación el 68,4% y con DGP el 78,1%.
Para decidir el número final de embriones a transferir deben valorarse: la edad de la mujer, el número de embriones de buena calidad disponibles en el momento de la transferencia y el número de ciclos FIV previos etc.