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Alternativas para inducción de ovulación en PCOS.
Criterios Diagnósticos.

  • Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico)
  • Anovulación crónica
  •                                      NIH 1990
  • Exclusión de síndromes hiperandrogenicos (Cushing’s, Tumores Secretores de andrógenos, hiperplasias suprarrenales no clásicas )

Nuevos Criterios de diagnostico de PCOS

  • Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico)
  • Anovulacion crónica
  • Ovario poliquistico.
  •                                                  ESHRE/ASRM 2003
  • 2 de 3 criterios
  • Exclusión de otras alteraciones con exceso de andrógenos

Elección del tratamiento en PCOS

  • Infertilidad (anovulacion)
  • Alteraciones en al piel por exceso de andrógenos (hirsutismo, acne, alopecia)
  • Sangrado disfuncional
  • Obesidad y alteraciones metabólicas.

 

Inducción de ovulación

  • Perdida de peso si BMI mayor de 28 kg/m2
  • 5-10 % induccion ovulacion 
  • Sensibilizantes de insulina (metformin, thiazolidienediones)
  • Citrato de clomifeno.
  • Inhibidores de aromatasa ( letrozole)
  • Gonadotropinas
  • Metformin + CC, Gonadotropinas, letrozole
  • Drilling Ovárico.
  • Reproducción asistida

Citrato de clomifeno.

VENTAJAS.

  • Facil y minimo monitoreo.
  • Economico.

DESVENTAJAS

  • OVULACION 70-80%
  • EMB. CICLO 15-20%
  • TASA ACUMULATIVA DE EMBARAZO  A  3  MESES   34%
  • ABORTO  35 - 40% *
  • 10% E. E.
  • 8%  Emb. Multiple.
  • SHO.

SENSIBILIZANTES DE INSULINA  (METFORMIN)

  • VENTAJAS
  • EFECTO DIRECTO EN ALT.
    • METABOLICA,HORMONAL.
  • TASA ACUMULATIVA EMB. A 3 MESES  68.9%
  • TASA DE ABORTO 9.7%
  • MONITOREO SENCILLO.
  • CICLO  MONOFOLICULAR.*
  • BAJO COSTO.
  • DESVENTAJAS.
  • VIGILANCIA DE LA FUNCION  RENAL Y HEPATICA.
  • 15-20%  EFECTOS GASTROINTESTINALES.
  • FDA NO PARA IO

METFORMIN O  C.C.

METFORMIN

  • EFECTO DIRECTO SOBRE LA ALTERACION METABOLICA, HORMONAL.
  • TASA ACUMULATIVA DE EMB. A 3 MESES 68.9%
  • TASA DE ABORTO 9.7%

C. CLOMIFENO.

  • NINGUN EFECTO SOBRE LA ALTERACION METABOLICA Y HORMONAL.
  • TASA ACUMULATIVA DE EMB. A 3 MESES 34%.
  • TASA DE ABORTO 37.5%
  • Lobo. Fertil Steril  2006

INHIBIDORES DE AROMATASA (LETROZOLE)

  • INDICACIONES.
  • PRIMERA LINEA DE TX. EN PCOS. ? FDA NO IO
  • RESISTENCIA AL C.C. (3 CICLOS ANOVULATORIOS)
  • EFECTOS ADVERSOS AL C.C. ( SOBRE EL ENDOMETRIO Y MOCO CERVICAL)
  • VENTAJAS.
  • DESARROLLO MONOFOLICULAR.*
  • TASAS DE OVULACION  DEL 70-88%       }RESISTENCIA   
  • GROSOR ENDOMETRIAL DE 7 A 9 MM.   }     AL
  • TASA EMBARAZO DE 20 A 27% X CICLO} CLOMIFENO.
  •                                                         Holzer, Casper, Tulandi, Fertil Steril.2006.

GONADOTROPINAS EXOGENAS EN PCOS.

  • 15 – 20%  permanecen anovulatorias  y el 50% no logran embarazo despues de la terapia oral.
  • Requisito indispensable: entrenamiento y experiencia en el manejo.
  • FSHr o pura en protocolo dosis baja> el reto desarrollo monofolicular.
  • Induccion de ovulacion : 80%
  • Tasa de embarazo por ciclo 11- 17%
  • Emb. Multiple  8-10%
  • S. Hiperestimulacion severo 1%

DRILLING OVARICO LAPAROSCOPICO (LOD)

  • Tasa de ovulacion y embarazo similares a las gonadotropinas.
  • Con 6-12 meses despues drilling comparado con 3 –6 ciclos con gonadotropinas.
  • Tasa ovulacion  63 a 81%.
  • Menor riesgo de emb. Multiple.
  • Menor posibilidad de SHO.
  • Beneficio sobre la alteracion metabolica y hormonal.
  • No diferencias en los tipos de energia.
  • Evaluar costo-beneficio.
  •                  Farquhar C.Cochrane Database Syst.Rev. 2002.

ALTA COMPLEJIDAD Y PCOS.

  • Pacientes con factores adicionales de infertilidad.
  • No embarazo despues de gonadotropinas.
  • Protocolos dosis baja FSHr. Step down, coasting, aspirar todos los foliculos.> SHO
  • Anticonceptivos y metformin 3 meses antes.=> mejor calidad ovocitaria.